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Qui peut en bénéficier et à quelles conditions ?
Lassuré affilié au régime dassurance maladie et ses ayants droit peuvent bénéficier du remboursement des frais de transports si :
une prescription médicale atteste de façon précise que létat du malade justifie lusage du moyen de transport indiqué ;
le choix du moyen de transport est explicitement mentionné sur la prescription ;
le malade se trouve dans lobligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état, ou se soumettre à certains contrôles médicaux.
Choix du moyen de transport
Ce choix appartient au médecin prescripteur, qui sappuie pour ce faire sur un document médical de référence. Ce document tient compte dune part de la situation médico-sociale du malade et dautre part des objectifs financiers de lassurance maladie.
Le médecin peut prescrire différents types de transports sanitaires : ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ; ou non sanitaires : taxi, transports en commun, véhicule personnel.
Trajets remboursables
Certains trajets doivent faire lobjet dune demande dentente préalable auprès de la caisse dassurance maladie.
Parmi les trajets indiqués ci-dessous, certains peuvent être effectués par des transporteurs non sanitaires (taxi ) en étant pris en charge par l'assurance maladie.
Trajets sans nécessité d'accord préalable de l'assurance maladie
Sous réserve de remplir les conditions générales présentées ci-dessus, les transports sanitaires prescrits sont pris en charge dans les cas suivants :
transports liés à une hospitalisation (entrée et sortie),
transports relatifs aux traitements ou examens prescrits en raison dune affection de longue durée (ALD) ou dans le cadre dune interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois,
transports par ambulance lorsque létat du malade justifie une position allongée ou une surveillance constante.
Par ailleurs, dans les situations suivantes, une convocation fait office de prescription médicale :
pour se rendre à une consultation médicale dappareillage ou chez un fournisseur agréé,
pour se rendre à une consultation des services du contrôle médical de lassurance maladie,
pour se rendre à la consultation dun expert désigné par une juridiction de recours en matière dincapacité ou daccident du travail, ou dans le cadre dune procédure contentieuse.
Trajets nécessitant une demande d'accord préalable
La prise en charge des frais de transports nécessite laccord préalable de la Caisse dassurance maladie dans les cas suivants :
transports à longue distance (plus de 150 km aller) y compris pour une hospitalisation ;
transports en série (au moins 4 transports de plus de 50 km aller, sur une période de 2 mois, pour un même traitement) ;
transports en bateau ou en avion sur ligne régulière.
Procédure de demande d'entente préalable
La demande daccord préalable est établie par le médecin, en même temps que la prescription médicale de transport.
Après lavoir complétée, lassuré doit ladresser au service médical de sa Caisse dassurance maladie.
Seuls les refus de prise en charge font lobjet dune notification par la Caisse d'assurance maladie, avec indication des voies de recours.
L'absence de réponse de la Caisse dassurance maladie dans un délai de 10 jours (à compter de la date de réception de la demande dentente préalable par le service médical) vaut accord. Ce délai est porté à 15 jours, depuis le 1er janvier 2005, pour les transports liés à une hospitalisation distante de plus de 150 km.
Cas de dispense d'entente préalable
En cas d'urgence attestée par le médecin sur la prescription médicale de transport, l'accord préalable de la Caisse dassurance maladie nest pas nécessaire.
Frais de transport de l'accompagnateur
Les frais de transport en commun d'un accompagnateur sont remboursés lorsque le malade bénéficiaire de la prescription :
est âgé de moins de 16 ans,
est une personne dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers dans les transports en commun.
Tarifs des entreprises conventionnées
Ces tarifs sont fixés dans le cadre dune convention signée entre les organisations syndicales nationales représentatives des ambulanciers et lUnion nationale des caisses dassurance maladie. Ils sappliquent à toutes les entreprises privées de transport sanitaire conventionnées.
Base de remboursement
Depuis le 2 janvier 2005, le remboursement des frais de transports est effectué sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade et la structure de soins prescrite appropriée la plus proche pour les trajets suivants :
transports par ambulance,
transports à longue distance (plus de 150 km aller),
transports en série.
Pour les transports liés à une hospitalisation, la distance remboursable est limitée à 150 km (aller).
Pour les entreprises non régies par la convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement par l'assurance maladie sont fixés par arrêté ministériel.
Niveau de prise en charge par l'assurance maladie
Lassurance maladie rembourse les frais de transports sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compte tenu de létat du patient.
Les frais de transport sont remboursés à 65 %, sur la base de tarifs variables selon le mode de transport.
En cas dexonération du ticket modérateur, les frais de transports sont pris en charge à 100 %.
Franchise médicale
Une franchise s'applique au remboursement des trajets effectués depuis le 1er janvier 2008. Son montant est de 2 EUR par trajet, dans la limite de 4 EUR par jour et par patient, et de 50 EUR par année civile (ce plafond annuel inclut la franchise appliquée aux médicaments remboursables et aux actes effectués par des auxiliaires médicaux, par exemple : des actes infirmiers).
La franchise ne s'applique pas aux transports d'urgence, ni aux personnes suivantes :
ayant droit d'un assuré, n'ayant pas atteint ses 18 ans au 1er janvier de l'année civile considérée,
bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C),
femme enceinte.
Dispense d'avance des frais
Dans le cas dune prescription de transport réalisée par une entreprise de transport sanitaire conventionnée, lassuré est dispensé de lavance des frais pour la part prise en charge par lassurance maladie, c'est-à-dire quil ne lui reste plus quà acquitter le ticket modérateur, soit 35 % du tarif applicable au mode de transport.
Dans le cas dune prescription de transport en taxi, une dispense davance des frais est également possible, sous réserve quune convention entre les organismes locaux dassurance maladie et les entreprises de taxi ait été homologuée par le préfet.
A noter : pour les bénéficiaires de la dispense d'avance de frais, la franchise est déduite des remboursements ultérieurs (une consultation par exemple).
Formalités à accomplir
Avec la prescription du médecin, lassuré doit adresser une facture délivrée par le transporteur pour bénéficier du remboursement.
Dernière mise à jour : Janvier 2008
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